Лонгрид про алкоголь от реаниматолога

Авторские ссылки:
Часть 1: https://sovenok101.livejournal.com/259216.html
Часть 2: https://sovenok101.livejournal.com/259365.html

Текст целиком, чтоб не потерять:

Про алкоголь. Часть первая

Глава про алкоголь. По-моему, уместно как никогда.

Про алкоголь можно говорить бесконечно. Хочется сказать, что это национальная проблема, но, увы, проблема интернациональная. Алкоголь — это наркотик, разрушающий не меньше, а то и больше жизней, чем наркотики, официально таковыми признанные. Разница в одной простой вещи: алкоголь социально приемлим. И пьющий человек в целом воспринимается скорее, как бедняга. Соответственно, оставить его наедине с алкогольными проблемами значит бросить человека в беде. Именно поэтому и сидят родственники алкоголиков под дверью реанимации. Именно поэтому и не уходят от них жены, не прячут от них детей, именно поэтому вся семья начинает жить от запоя до запоя. Есть масса теорий, объясняющих все эти игры в гибнущего и спасающего, но основное зло – увы и ах! – именно вот в этом «можно». Подавляющее большинство пациентов с явными признаками зависимости на вопрос: «Выпиваете?» отвечают: «Как все»…

Немножко патофизиологии

Этанол маленькая молекула, хорошо растворяется как в воде, так и в липидах. Из липидов, как вы прекрасно помните, состоят клеточные мембраны. Поэтому этанол легко в них растворяется и легко же проникает через все барьеры, в том числе, гематоэнцефалический, в головной мозг. Как ни странно это звучит, точный механизм, запускающий опьянение, не известен. Похоже, основными игроками здесь является дофаминэргическая и ГАМК-эргическая системы, но постоянно обсуждаются и куча других участников. Как бы то ни было, этанол в небольших концентрациях вызывает эйфорию, в больших – кому и смерть, а при регулярном употреблении - зависимость. С массой интересных промежуточных этапов.
Организм, как вы понимаете, обычно бывает против происходящего, так что имеет вполне действенные методы борьбы с этанолом. Основной механизм (есть ещё другие, но на них останавливаться не будем) - это фермент, вернее, группа ферментов с простым названием алкогольдегидрогеназа, расположен по большей части в печени и занимается окислением этанола до крайне неприятной молекулы – ацетальдегида. Ацетальдегид является причиной половины неприятностей, связанных с этанолом, начиная от головной боли, кончая острой сердечно-сосудистой недостаточностью. В общем, те, кто испытывал утреннее похмелье (не путать с абстиненцией) прекрасно знают, как он действует.
К счастью, ацетальдегид тоже не вечен и существует фермент альдегиддегидрогеназа, окисляющий его до уксусной кислоты, которая отправляется в метаболические циклы, например в тот же цикл Кребса. Сам избыток уксусной кислоты, вмешиваясь в тонко отрегулированные настройки метаболизма вызывает 1) гипогликемию за счет блокады глюконеогенеза (синтеза глюкозы), 2) лактатацидоз за счет вытеснения из цикла Кребса пирувата (продукт гликолиза) и 3) кетоацидоз – в условиях гипогликемии печень синтезирует транспортные формы ацетата, который является субстратом для цикла Кребса, чтобы голодающим клеткам мозга было из чего синтезировать АТФ. Все перечисленное также не добавляет хорошего самочувствия, но, справедливости ради, уксусной кислоте по способности вызывать плохое самочувствие очень далеко до ацетальдегида.

Итак, соберем воедино:
Алкоголь попадает в кровь и вызывает опьянение – его окисляет алкогольдегидрогеназа до ацетальдегида, вызывающего отравление – альдегиддегидрогеназа окисляет ацетальдегид до уксусной кислоты.

А дальше наша с вами реакция на алкоголь будет зависеть от баланса этих двух ферментов: алкоголь- и альдегиддегидрогеназы. Какие возможны варианты?
1) Оба фермента работают быстро
Поздравляю! Пока это так, вы будете способны пить много, особо не пьянея, и не испытывая особого дискомфорта. Зачем, правда, при этом пить, тоже не понятно.
2) Алкогольдегидрогеназа работает медленно, а альдегиддегидрогеназа быстро
Опьянение наступает быстро, быстро же формируется зависимость. Похмелья практически не бывает.
3) Алкогольдегидрогеназа работает быстро, а альдегиддегидрогеназа – медленно.
Такие люди от небольших доз алкоголя испытывают тяжелое похмелье в виде головной боли, тошноты-рвоты и прочих неприятностей. Иногда минуя стадию опьянения.

4) Ну и самый обычный вариант: оба фермента работают вполне синхронно.
В таком случае главное – не истощать их возможности.
Кстати, именно на этом принципе основано лечение тетурамом: он блокирует альдегиддегидрогеназу и выпивший свою обычную порцию алкоголя человек получает тяжелое отравление ацетальдегидом. Эффективно, но в ряде случаев смертельно опасно.
Алкоголь вызывает как острые, так и хронические неприятности, способные уложить на больничную койку, а то и куда похуже. Чтобы их перечислить понадобится медицинская энциклопедия, так что набросаем очень примерный список.

Состояния, связанные с присутствием/отсутствием в организме алкоголя и его метаболитов:

1. Тяжелое опьянение с нарушением сознания. Здесь же патологическое опьянение и алкогольный психоз.
Такой пациент единственный из всех «алкогольных» обитателей реанимации - возможно, не алкоголик. Просто очень много выпил. Может быть, в первый раз. Доставлен в коме или в состоянии, близком к тому. В крови обнаружено много алкоголя. Иногда, кроме алкоголя, там присутствует что-нибудь вроде лепонекса (современный «заменитель» клофелина, применяется для "вырубания" пьющего, обычно в целях порыться в его карманах). Если по дороге от места пития в наш блок он не захлебнулся рвотой, не разбил голову и не отлежал руки-ноги до синдрома позиционного сдавления, то все будет в порядке: хорошо прокапанный и нафаршированный витаминами, он завтра проспится, оглядится, ужаснется и попросится домой. Пребывание здесь может обернуться для него истинным спасением: рассмотрев коллег по несчастью, он может навсегда завязать с подобными излишествами. С другой стороны, если организм уже приобщился к благам алкоголизма, выписать его надо как можно скорее, ибо не вовремя выписанный пьяный оборачивается делирием.

2. Тяжелое похмелье (результат действия того самого ацетальдегида)
Самая частая история – неукротимая рвота с результатом в виде надрыва слизистой пищевода или желудка и желудочно-кишечного кровотечения (синдром Мэллори-Вейса).

3. Абстинентный синдром
А вот здесь расскажу поподробнее. Все помнят, что алкоголь – наркотик, который вызывает вполне себе физическую зависимость? Зависимый человек не только постоянно хочет испытать то самое опьянение, но в отсутствие алкоголя реально заболевает. Самое очевидное: плохое самочувствие с утра, проходящее после «опохмела». Здесь надо понимать разницу между отравлением ацетальдегидом (похмельем) и абстиненцией (проявлением зависимости). В первом случае даже мысль о рюмке вызывает ухудшение состояния. А во втором рюмка оказывается просто волшебным лекарством, снимающим все неприятные симптомы.
Какие симптомы алкогольной абстиненции?
- тремор, сначала кончиков пальцев, потом всего тела
- потливость
- тахикардия, повышение давления
- нарушение сна
- тревожность, возбуждение
- абдоминальные симптомы (тошнота, рвота)

Например, поступает пациент с подозрением на инфаркт. Или с гипертоническим кризом. С аритмией. С болями в животе, рвотой, подозрительной на кровотечение. С вполне реальным панкреатитом. На вопросы про алкоголь отвечает: я не пью. При дальнейшем расспросе выясняется, что не пьет он уже три-пять, а то и целых семь дней. Может выглядеть вполне убедительно, но наш с вами наметанный глаз сразу отметит тремор пальцев рук, век, а если заглянуть в рот, то и языка. Ну что ж, дела сердечные, а также животные будем лечить сном, не здоровым, а очень даже медикаментозным, капаньем и витаминками. Вот так везучие алкоголики переживают абстиненцию.
А в это время доктор имеет не всегда приятный разговор с их родственниками. "Он же поступил с инфарктом в кардиореанимацию. Почему же он здесь?" "Он же не пьет...Ну почти...По крайней мере, в последнее время... У него же сердце!!!" Почему-то именно родственники таких пациентов упорно не желают видеть очевидное. И из разъяснения доктора, что инфаркта нет, а пить надо меньше, ведь алкоголь поражает сердце похлеще холестерина, они делают единственный вывод: "Врачи записали его в алкоголики и отказываются лечить!"

Апофеоз абстиненции – алкогольный делирий, по-простому, белая горячка, белка. Это всякого рода галлюцинации.

Если у больного случаются делирии, то пути назад, как правило, уже нет. Это далеко зашедший алкоголизм и сам, без длительного лечения у нарколога и психиатра, завязать он уже не сможет.

Сначала он разговаривает с тобой. Потом - тоже с тобой, но тебя рядом уже нет. Потом с женой, которая в настоящий момент празднует его отсутствие где-то очень далеко от больницы. Потом может быть разное. Чертики. Собаки. Дым из угла. Как-то даже случился наш заведующий, висящий на лампе. Больной очень переживал, почему мы родного шефа с лампы не снимаем. Здесь тоже хорошо бы дать отдохнуть болящей голове, но, чтобы усыпить такого товарища нужно стооолько усыплялок... В общем, сперва мы его привяжем к койке, то есть мягко зафиксируем. Для надежности, так сказать. А потом начнем лечить. Лечение может растянуться на несколько дней, а то и недели на полторы-две. Интересное зрелище бывает, когда три-четыре таких товарища лежат рядом и громко разговаривают, каждый со своим собеседником. При хорошем раскладе белка убежит, пациент придет в себя, но ощущать себя будет так, словно белка утащила с собой все его силы. Что ж, мы его поприветствуем, расскажем, какой сегодня день, хорошенько накормим. Назавтра он расскажет психиатру, как его зовут, что ночью он спал, а завтрак был вкусный. Психиатр разрешит перевод в отделение, откуда болезного тут же выпишут, не пустив и на порог палаты.
Родственники, до этого появившиеся всего один раз, убедиться, что больной все еще жив, бывают страшно недовольны: "Он же на ногах не стоит!". Сообщение, что после следующей белки он вполне может уже реально не встать на ноги, их почему-то совсем не утешает...

Кстати, переживают делирий далеко не все, летальность у него довольно высокая.


Поражение внутренних органов (алкогольная поливисцеропатия)

Кроме неприятностей, перечисленных выше, алкоголь поражает практически все органы, вызывая довольно характерный комплекс проблем. Начнем сверху вниз.

1. Головной мозг
Тут можно просто сказать: мозг пьющих повреждается. Самим этанолом. Ацетальдегидом. Во время делирия. Иногда, кстати, делирий полностью не проходит, а развивается специфическое нарушение – корсаковский синдром.
Ещё есть интересная штука – энцефалопатия Гайе-Вернике, связанная с дефицитом тиамина. Поэтому тиамин – практически первый препарат, который вводится пьющему пациенту. Дело в том, что алкоголь снижает концентрацию активной формы тиамина, вмешиваясь в его фосфорилирование. По сути, энцефалопатия Гайе-Вернике это острый вариант болезни бери-бери. Проявляется нарушением сознания, вплоть до комы, нарушением движений, зрения и памяти.
Наконец, все слышали, что у пьющих бывают алкогольные судороги? Выглядит страшно, проходит практически бесследно, если прекратить пить, то, скорее всего, исчезнут насовсем. Проблема в том, что пить пациенты не бросают…

Как это выглядит в реальности?
Он или еще пьян или уже в абстиненции. Бывает, что и пьян и в абстиненции одновременно. Это вовсе не диалектическое противоречие, просто уровень алкоголя, при котором организм начинает требовать дозаправки, у таких рекордсменов не нулевой. Приехал в судорогах. Или в буйном неадеквате. Или и с тем, и с тем. Зачастую, под причитания родственников, что у несчастного инсульт, даже если этот "инсульт" с ним приключается несколько раз в месяц. Что ж, наш девиз: "Покой больному органу (мозгам, то есть)!" И витаминок, витаминок побольше.


2. Легкие
Тут речь чаще всего идёт об аспирации. Дело в том, что пьющие люди много времени проводят в отключке. Не обязательно в коме, но и нездоровый алкогольный сон сильно притупляет рефлексы. Так что попадание содержимого желудка в дыхательные пути – самая обычная вещь. Аспирационные пневмонии протекают тяжело, часто развиваются абсцессы.

3. Сердце
Алкоголь повреждает миокард и вызывает алкогольную кардиомиопатию. На 3-4 день запоя появляются боли в сердце, сердцебиение, ощущение перебоев. В первый раз человек пугается, бежит к врачу, врач внимательно изучает больного, анализы и ЭКГ, назначает таблетки и советует завязать с алкоголем. Пациент терпеливо переживает абстиненцию и какое-то время не пьет. Но потом всё возвращается на круги своя. К неприятным ощущениям в сердце человек привыкает, в какой-то момент аритмия становится постоянной, но уже никого не волнует. Постепенно появляются отёки на ногах и одышка… Больное сердце дает нашему алкоголику некоторую индульгенцию в глазах родственников, это ведь «благородная «болезнь»!

Как это выглядит в реальности?
Человек пил-пил-пил и наконец почувствовал себя плохо. Тремор, сердцебиение, одышка, живот что-то вырос, ноги опухли. И вот он в реанимации с алкогольной кардиомиопатией. Может быть, его нафаршируют антиаритмиками и антикоагулянтами, высушат мочегонными, помогут безболезненно пережить абстиненцию и предупредят, что пить ему больше нельзя. А может, очередной пароксизм аритмии станет фатальным. Или мочегонные и прочие лекарства не помогут, сердце будет постепенно расползаться как тряпичный мешок и вот он в очереди на трансплантацию...

4. Желудочно-кишечный тракт

1) Язвы, особенно двенадцатиперстной кишки.
Дело в том, что какое-то количество алкогольдегидрогеназы находится в желудке – так сказать, место первой встречи. Как мы помним, из этанола образуется ацетальдегид, который повреждает всё вокруг себя, в том числе и слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. Про синдром Мэллори-Вейса – надрыв слизистой вследствие повторной рвоты – я уже упоминала выше.

В реальности это выглядит так:
Человек пил-пил-пил и наконец почувствовал себя плохо: сильно заболел живот, затошнило, началась рвота кровью. И вот он в реанимации. При хорошем раскладе ему остановили желудочно-кишечное кровотечение через эндоскоп. При неплохом -ушили перфоративную язву желудка. А может быть, отрезали часть желудка, причем, немаленькую. При самом плохом раскладе эту операцию пришлось делать в условиях перитонита и разворачивающегося панкреатита, причем шансов на то, что все швы срастутся как надо, куда меньше, чем хотелось бы. В любом случае зонды, переливание крови, жесткая диета...


2) Панкреатиты и панкреонекрозы.
Это отдельный раздел хирургии и интенсивной терапии с заходом в гастроэнтерологию. Алкоголь а) непосредственно повреждает ткань поджелудочной железы б) вызывает её кальцификацию и фиброз и в) вызывает спазм сфинктера Одди – места, где главный проток поджелудочной железы, слившись с холедохом (общим желчным протоком), впадает в двенадцатиперстную кишку. В результате этого спазма повышается давление в протоках поджелудочной железы, что приводит к активации её ферментов. А ферменты эти, между прочим, предназначены для переваривания белков. Так что суть острого панкреатита проста: поджелудочная железа начинает переваривать сама себя.
Глобально, панкреатиты бывают острые и хронические. А острые умеют становиться панкреонекрозами. И тогда здравствуй, реанимация с зондами, капельницами и всякими прибамбасами для выведения из токсического шока. Приключиться такая беда может после любого возлияния, для этого вовсе не обязательно быть алкоголиком. Может просто не повезти.

Как это выглядит в реальности?
Человек пил-пил-пил и наконец почувствовал себя плохо: сильно заболел живот, затошнило, началась рвота, стало тяжело дышать... И вот он в реанимации с панкреонекрозом: на ИВЛ, с зондами, дренажами и катетерами в центральной вене и перидуральном пространстве. Может быть, выживет. Может нет. А может выжить, но остаться инвалидом: вечно истощенным и со зловонными свищами в животе.
Другой, не менее частый вариант. Человек пил-пил-пил и наконец почувствовал себя плохо: сильно заболел живот, затошнило, началась рвота... Попал в реанимацию с острым панкреатитом. Его вылечили за неделю-другую и объяснили, что пить ему больше нельзя от слова совсем. Он все понял. Но тут совершенно неожиданно наступил Новый год. И что было делать? И вот он опять пил-пил-пил...и сейчас в реанимации с панкреонекрозом...

3) Алкогольная болезнь печени
Это тоже отдельная область медицинского знания.
Вкратце: есть три стадии 1) жировой гепатоз, 2) алкогольный гепатит и 3) цирроз печени. И здесь уже нельзя сказать, что причина – одно случайное возлияние. Чтобы повредить печень, пить надо долго и регулярно. Первые две стадии потенциально обратимые при полном прекращении приёма алкоголя. Третья необратима. Основные проблемы, с которыми такие пациенты попадают в реанимацию это:
- желтуха
- кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
Причина тут такая: при циррозе затрудняется кровоток по системе воротной вены и кровь сбрасывается по коллатералям (в обход). Прежде всего, это через вены желудка, пищевода и прямой кишки. Эти вены для такого потока не предназначены и поэтому быстро расширяются, их стенка становится тонкой и легко рвется. Поэтому для пациентов с циррозами очень характерны кровотечения из вен пищевода и из геморроидального сплетения (прямая кишка). Ещё у них по этой же причине часто расширяются вены передней брюшной стенки.
- асцит (накопление жидкости в брюшной полости)
Причин тут несколько: и то же самое повышение давления в воротной вене, и снижение белка в крови (печень его синтезирует), и другие нюансы. Итог один: в животе скапливается порой до 30 литров жидкости, что сильно осложняет жизнь владельцу этого живота.
- кровотечения вообще
Печень синтезирует факторы свертывания. При её заболеваниях синтез этих факторов снижается. Кроме того, при нарушении функции печени снижается как количество, так и качество тромбоцитов. Так что кровоточивость изо всех мест - обычный спутник всех пациентов с заболеваниями печени. И, кстати, зачастую первый симптом.
- печеночная энцефалопатия
Печень – основная токсикологическая лаборатория организма. Не зря кровь от кишечника направляется именно к ней: там происходит обезвреживание большинства токсинов, всасывающихся из кишечника. Когда печень перестает выполнять свою функцию, а кровь течет в обход, все эти токсины, например, аммиак, попадают в общий кровоток и поражают, прежде всего, головной мозг.
Проявляется это поражение массой разных симптомов – от специфического «хлопающего» тремора до комы.
- есть ещё тяжелые и практически необратимые процессы, такие как гепато-ренальный и гепато-пульмональный синдром, по-русски, нарушение работы почек и легких соответственно.
В целом, на мой взыскательный взгляд, цирроз печени – одна из самых неприятных болячек. Жить с ним мучительно, умирать – ещё мучительнее. Если, конечно, не случится молниеносного фатального кровотечения. Но так везёт далеко не всем.

Как это выглядит чаще всего?
Человек пил-пил-пил и наконец почувствовал себя плохо. Заболел живот, затошнило, началась рвота кровью. И вот он в реанимации с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода на фоне алкогольного цирроза печени. Зонд Блэкмора (крайне неприятная штука: толстый зонд с двумя баллонам заводится через нос в желудок, затем баллоны раздуваются – один в пищеводе, второй в желудке, до чувства распирания), переливание крови и очень плохой прогноз на дальнейшую жизнь. Теперь он, увы наш завсегдатай. Если повезет, поможет склерозирование вен или шунтирующая операция. Если очень повезет, поставят в очередь на трансплантацию. Хотя вряд ли.

5. Полинейропатия
Ну и последнее – алкоголь поражает периферические нервы.
Сначала нарушается чувствительность ладоней и стоп («носки» и «перчатки»). Потом нарушается глубокая чувствительность и подвижность, развивается мышечная атрофия. В принципе, всё обратимо при одном условии – полном отказе от алкоголя. Что, естественно, практически не реально. Все знают, что алкоголь вызывает цирроз печени, но мало кто представляет себе, что человек самого что ни на есть трудоспособного воздуха может стать просто неподвижным инвалидом. Такие вещи почему-то очень удивляют родных и близких болезного.

6. Синдром позиционного сдавления
Ну и наконец, острое заболевание, также тесно связанное с алкоголем – синдром позиционного сдавления. Сильно пьяный, особенно, уже имеющий проблемы как с головным мозгом, так и с периферическими нервами, может просто отлежать себе руку или ногу до некрозов мышц, просто придавив её весом своего туловища. А когда конечность освободится и кровоток в ней восстановится, продукты распада мышц, в том числе, креатинин, миоглобин и калий, отправятся в кровеносное русло. Калий в больших количествах способен остановить сердце, а миоглобин – забить почечные канальцы и вызвать острую почечную недостаточность. Моча при этом сначала становится красной, потом коричневой, а потом вообще исчезает. Конечность отекает, теряет чувствительность и подвижность. Без лечения пациент быстро погибает. С лечением – как повезет.

Как это выглядит на практике?
Человек пил-пил-пил и наконец почувствовал себя плохо. Заболел живот, затошнило, стало тяжело дышать. Да и рука почему-то как ватная и раздулась сосиской...Отвечая на вопросы врача скорой скорой вспомнил, что не пИсал уже сутки, или двое... И вот он в реанимации с острой почечной недостаточностью. Толстенный катетер, гемодиализ. Судьба руки под большим вопросом. Восстановятся ли почки? Может быть да. А может нет. И его будущее -гемодиализ 3 раза в неделю в ожидании трансплантации почки. Или просто пожизненно.

В общем, всё это пациенты, чей организм уже не справляется с алкоголем от слова совсем. У них тоже могут быть и судороги, и психозы, и белые горячки, но все это уже никого не интересует. На первом месте здесь цирроз печени с кровотечениями, асцитом и печеночной недостаточностью. Или кардиомиопатия с тяжелой сердечной недостаточностью. Энцефалопатия, способная превратить молодого мужчину в овощ. Полинейропатия, отнимающая возможность передвигаться. И все это сопровождается туберкулезом или просто бронхитами-пневмониями, которые лечатся долго и мучительно и норовят стать эмпиемами и абсцессами. Не говоря уже о тех, кто перенес панкреонекроз, с их свищами, язвами и отвратительным запахом. Как в них влезает алкоголь? Пища, например, уже почти не влезает.
Был у нас такой цирротик. Поступил после запоя, с кровотечением, печень уже почти отвалилась. Ну, кровотечение остановили, ведро крови перелили, цирроз относительно скомпенсировали. Если кто не в курсе, такое лечение стоит очень и очень немало. А кровь вообще может оказаться последней. То есть следующему больному ее не хватит. Потом наш пациент еще две недели отдыхал в отделении. Вернулся к нам через пару дней после выписки, пьяный и блюющий кровью. Перед смертью рассказал, что в аптеке за углом спирт - всего за 27 рублей. Так и умер с блаженной улыбкой на лице.

Про алкоголь. Часть вторая

И вот теперь вопрос, который очень волнует как самих алкоголиков, если их вообще что-нибудь еще волнует, так и их родственников, разных гуманистов и прочих защитников прав. Почему медики так не любят алкоголиков? Не наркологи и психиатры, а, например, простые советские реаниматологи?
Справедливости ради, надо рассказать про охранника Петю. Был в одной из реанимаций специальный блок, где постоянно сидел охранник. Так сказать, для профилактики недоразумений. Вот он относится к подопечным с заботливостью настоящей мамочки. Он с ними разговаривает, знает по именам, хлопочет за них перед врачами: "Доктор, когда такого-то в отделение заберут? Он на работу опаздывает, совсем уже извелся!" Или: "Доктор, ну когда новенького лечить начнете? Мается, ведь!" А вышедшего из делирия он тщательно проинструктирует, как надо отвечать психиатру: "Запомни, сегодня шестое марта, весна, год 2015. Повтори! Смотри, перепутаешь и не останешься здесь на праздники". Но Петя такой один, остальные его симпатию ну совершенно не разделяют.
Вот к диабетику в коме врач отнесется скорее с сочувствием, даже если тот сам выкинул свой инсулин и налопался пирожных. Все равно, это человек, за которого стоит побороться. Или умирающий онкологический больной. Это человек, которому кардинально уже не поможешь (а так хотелось бы! Ну, где моя волшебная палочка?!), но которому нужно облегчить ту жизнь, что у него еще осталась. А алкоголик … Может, потому что сам врач вряд ли окажется диабетиком, поэтому кто он такой, чтобы судить больного. А с алкоголем все знакомы не понаслышке. Но, скорее всего, потому, что алкоголики нарушают основной закон неотложной медицины: больной априори хочет жить. Даже самоубийца, он, конечно, оступился, но осознал и теперь уже жить хочет. Так что мы его спасем и отдадим добрым психиатрам. А алкоголик жить не хочет, он хочет пить. И тем проявляет крайнее неуважение к труду врача. Бесполезной работы никто не любит, а помощь алкоголику – занятие чаще всего бесполезное. Исключения, увы, очень редки. Так что никакой толерантности и прочих красивых слов. Негуманно? Да. Поэтому все мы про это думаем, но про себя, и всё равно продолжаем их спасать…

Оценка состояния в домашних условиях:
Да, быстренько повторим, когда пьющий человек реально нуждается в нашей помощи:
1. Когда его не удается разбудить никакими воздействиями, в том числе болевыми
Кладем в безопасную позу на боку (чтобы не захлебнулся) и вызываем скорую.
2. Когда не просыпается слишком долго
Сутки — это, между прочим, уже слишком долго. Особенно, если лежит в одной позе.
3. Судороги
Ну да, обычно проходит само. Но у алкоголика шанс получить черепно-мозговую травму или внутримозговое кровоизлияние, как вы понимаете, очень и очень немаленький.
4. Одышка и приступообразный кашель
Аспирация – верный спутник запоя
5. Рвота кровью или «кофейной гущей», чёрный, дёгтеобразный стул (мелена).
Тут без комментариев.
6. Покраснение мочи или её отсутствие больше суток.
Тут могут быть и суррогаты алкоголя, и то самое позиционное сдавление. Проверяем, не отекли ли руки-ноги, и вызываем скорую.

Ну и как всегда, байки из склепа истории из жизни

Не устаю удивляться: как люди, в смысле родственники пациентов, не осознают, что происходит у них под самым носом.
Мужчина, 50+, попал к нам после длительного запоя. Вызвал скорую по поводу судорог. Судороги купировали, КТ сделали, там никакой катастрофы. Положили к нам, ибо все уже начиналось. Все — это хороший такой делирий: при укладывании болезного на кровать на нем лежал весь состав отделения плюс сотрудники транспортной службы. Болезный же рвался сбежать, так как видел вокруг клубы дыма. И с тех пор он у нас, уже больше недели. В себя не приходит, галлюцинации одна ярче другой, без седации способен разнести пол отделения.
К нему приходит жена и страшно удивляется: почему он так долго болеет? Допрашивает меня с пристрастием, а точно ли мы его хорошо лечим. И снова недоумение: он же был здоров, почему же он так болен? Объясняю в сотый раз, что пить водку вредно. Что от этого даже умирают. Кивает, соглашается и все равно не понимает. Мол, всегда пил и ничего, а тут вдруг... Явно напишет жалобу, что здорового человека уморили.
Прошло две недели. Пациент полностью пришел в себя, появился аппетит, начал спать без седатиков. Вот только слабость до дрожи, почти не держится на ногах. Но разбираться с этим будут уже врачи неврологического отделения.

***
Тоже мужчина, 60+, работал на стройке, в свободное от работы время пил водку. Попал к нам со здоровенной пневмонией. И также практически в первые сутки выдал делирий. Родня - сестра с мужем, тоже в шоке: как же так, пил, как всегда, ну кашлял пару недель, почему это он вдруг может умереть? На мои рассказы про вред алкоголя тоже кивают и явно отмахиваются. Это, по их мнению, явно не имеет отношения к делу. Неделя делирия, потом пришел в себя. Отправлен в отделение в объятия любящих родственников.


В общем, из социальной приемлемости алкоголя народ делает какие-то парадоксальные выводы о его безвредности. Ну а уж наркотики вообще расцениваются просто как факт биографии, никак со здоровьем не связанный. Интересно, поможет ли санпросвет? Или все совсем беспросветно?

***
Дедушка, 80+, найден женой, лежащим на столе без сознания. Рядом стояла бутылка 70% спирта и стопка. К нам привезли в глубокой коме, на ИВЛ. Ну и с тяжелыми водно-электролитными нарушениями. Два дня ИВЛ и активного восполнения и вот он в ясном сознании, дышит сам, гемодинамика стабильная. Гвозди бы делать из этих людей!

***
Мужчина, 50+, поступил по скорой в крайне тяжелом состоянии. Найден дома посреди кучи бутылок из-под алкоголя. Со слов родственников, во дворе открылся новый киоск.
При обследовании: тяжелый лактат-ацидоз, печеночно-почечная недостаточность, эрозивный эзофагит с кровотечением, гипотония, дыхательная недостаточность, аспирация желудочного содержимого. Уровень сознания - глубокое оглушение.
ИВЛ, вазопрессоры, инфузия, гемостатика, плазма, эритроцитарная масса, тромбоконцентрат и все такое. На третьи сутки пришел в себя, начал самостоятельно дышать, отпала потребность в вазопрессорах. Снизились трансаминазы, восстановилась функция почек.
Еще через сутки пациент переведен в отделение. Уезжая, ругал нас на все лады: за то, что в шее и в уретре катетеры, за то, что лежит голышом и за то, что после трубки побаливает горло. Утверждал, что он ничем не болен, что мы все выдумали. Ах да, и конечно, он никогда ничего не пил.
Человека почти чудом вытащили с того света, ему бы праздновать второй день рождения. Вместо этого он, скорее всего, уйдет домой под расписку и первым делом заново напьется. Хорошо если по дороге не напишет жалобу. Дома ждет жена, которая и вызвала скорую. Ей, скорее всего, тоже влетит. И все закончится очередным походом к новому киоску с подозрительной бормотухой.

Возможно счет за лечение и прояснил бы сознание, на какое-то время. Хотя, вероятнее всего, счет оплачивала бы жена -единственный работающий человек в этом семействе. Но может быть она задумалась бы о том, что муж-алкоголик ей не по карману и перестала бы его спонсировать?
В любом случае не лечить невозможно, лечить - бесполезно. Хотя организм пока сохранный. Относительно, конечно. И явно ненеадолго.

***
Мужчина, 60+, пил много дней подряд. Однажды вечером заснул с зажженной сигаретой... Пожарный, который вынес его из огня, сказал жене, что ее муж мертв. Но скорая с этим не согласилась и доставила бедолагу к нам. Кома, ИВЛ, УЗИ, КТ, бронхоскопия. В легких копоть, но слизистая не повреждена. В анализах тяжелейший ацидоз и повышение печеночных ферментов. Инфузия, ведро соды и через сутки болезный пришел в сознание. От нас он переведен в терапию, откуда выписан на руки любящей жене. Никаких повреждений, никаких ожогов. И даже тяжелейшее отравление алкоголем вперемешку с угарным газом прошло бесследно.

Некоторые рождаются в рубашке. И даже разрушительные привычки вроде алкоголя не в силах это изменить. Интересно, выживет ли он после разговора с женой.

***
Очередной нучтозанафиг.
Молодая женщина, 30+. Двухнедельный запой. Судороги, непрекращающийся эпистатус почти неделю: все это время она провела на ИВЛ, в искусственной коме, под большими дозами антиконвульсантов. При малейшей попытке разбудить судороги возобновлялись. За это время развился острейший гепатит, отказали почки, началась пневмония. Потихоньку со всем справились: судороги прекратились, почки заработали, печень тоже пришла в чувство, отключили от ИВЛ. Но после пробуждения она влетела в жесткий делирий еще на неделю: возбуждение, галлюцинации, необходимость в седатиках... Пневмония усугубилась эмпиемой плевры. Внутрибольничная пневмония с таким течением лечится очень и очень тяжело. Но молодость, чудо, наше упорство, уж не знаю, что сработало, - она поправилась. Пришла в себя (3 недели пролетели совсем мимо ее сознания), с удивлением выслушала, что с ней происходило, рассказала, что действительно, долго и много пила, но вот сейчас совсем ничего не хочется: ни водки, ни пива. И что у нее есть дочь, которую она страшно любит. С улучшением ее перевели в торакальную хирургию долечивать эмпиему. Через пару дней нас навестил ее муж с требованием каких-то ее вещей, мол, на складе их не оказалось. Видок у мужа был самый что ни на есть правильный: все признаки длительного алкоголизма и непередаваемый перегар.
И вот пациентку возвращают к нам. В делирии. Опять галлюцинации, не понимает, где она, пытается убежать. Пневмония с эмпиемой, слава богу, разрешилась. Но в анализах опять подъем печеночных ферментов. Напилась в отделении. Выживет на этот раз или нет, не знаю. Месяц работы коту под хвост:(((

***
Мужчина, 50+, очередное "состояние после серии судорог".
-Раньше бывали судороги?
-Бывали?
-Как часто?
-Несколько раз в месяц, как выпью.
-Таблетки невролог назначал?
-Какие-то назначал.
-Принимаете?
-Нет.
-Почему?
Пожимает плечами.
-А что пить нельзя, невролог говорил?
-Говорил.
-Почему же пьете?
-Да стараюсь, но то праздник, то гости, то юбилей какой-нибудь...

Пациент абсолютно в разуме, ещё сохранный (правда, признаки цирроза печени уже есть), работает. Регулярно попадает в больницу, чаще всего без сознания, так что ему делают КТ головы, обследуют от и до. Если бы он хотя бы выписки с собой возил... Во сколько уже обошлось его питие водки и непитие таблеток, нетрудно представить.

***
Не все пьющие люди одинаковы. В этом случае я была готова сама, ну если не наливать, то по крайней мере спокойно смотреть.
Женщина, 50+, была госпитализирована в связи с кишечной непроходимостью. Из дианостической (шоковой) палаты ее взяли сразу в операционную, где устранили спаечную кишечную непроходимость. К нам она была доставлена в крайне тяжелом состоянии, с выраженными водно-электролитными нарушениями.
А причина спаечного процесса в брюшной полости была проста и трагична: опухоль матки, продолженный рост, состояние после нескольких курсов химиотерапии.
Кроме того, у женщины бы тромбоз правой бедренной вены, случившийся некоторое время назад (тромб фиксирован, кончик не флотирует). Плюс анемия, плюс снижение белка... В общем, что она выживет лично я особо не верила.
Но все пошло вполне успешно. Обезболили. Перелили эритроциты, альбумин, привели в норму электролиты, восполнили дефицит жидкости. Пациентка довольно быстро начала дышать сама, полностью пришла в сознание. Заработал кишечник, появился аппетит, перешли с парентерального питания на обычное. Начал реканализироваться тромб. В общем, приготовились ее переводить и вдруг она резко дезориентируется, перестает понимать, где она, кто вокруг, пытается убежать, разговаривает с воображаемыми людьми и не только людьми... Вызываю невролога, делаем КТ головы, ожидаем увидеть метастазы. Но метастазов нет. А осмотревший пациентку психиатр уверенно пишет "алкогольный делирий".
Я искренне не верю, дожидаюсь прихода родственников (сестра и сын) и аккуратно их расспрашиваю. Сын отводит глаза, а сестра, краснея, рассказывает, что да, последнее время она выпивает почти ежедневно, без чекушки из магазина не возвращается. "Раньше она никогда не пила, но вот как заболела, особенно после химии..."
Я уже открываю рот, чтобы сказать, что у нее уже зависимость, что если все сложится хорошо и пациентку выпишут, то нужно будет лечиться у нарколога и прочее, и прочее. И тут же рот закрываю. Онкология, несколько курсов химии (тяжелой и безрезультатной - рост опухоли продолжен). Осложнения - спайки, тромбоз. Жизнь впереди недолгая и далеко не комфортная, а смерть уже заглядывает в окно. Да кто я такая, чтобы осуждать ее способ эту жизнь доживать? Если ей легче в алкогольном забытьи, да ради бога. Я ей помогу пережить и эти осложнения, пусть проспит свой делирий, может хоть в таком сне ей не горько и не страшно.
В общем, я малодушно бормочу что-то на тему, что алкоголь утяжеляет ситуацию. Родные кивают, хотя думают явно о том же, что и я: пусть пьет, может, так ей полегче. Сестра проходит к ней, пытается добудиться, поговорить, но куда ей спорить с медикаментозным сном.
Выживет? Переведем? Или так и уйдет, не понимая, что в больнице и что ей изо всех сил пытаются подарить лишние дни-недели жизни? Не знаю. Первый вариант предпочтителен для всех. Но решение за самой пациенткой. И решение это неочевидно.
Ps: Пациентка полностью пришла в себя и переведена в хирургическое отделение. Откуда ее выписали для дальнейшего лечения у онкологов. Кстати, сейчас, когда живот и мозги пришли в порядок, очень милая женщина оказалась.

***
Вообще-то мы с пониманием относимся к алкоголикам, приехавшим к нам "откапаться". Ну можем, конечно, поворчать про наркологию, где таких ждут-не дождутся, но, в целом, человек в тяжелой абстиненции - действительно грустное зрелище. Капаем, седатируем, помогаем, чем можем.
Но этот товарищщщ выбрал явно не ту стратегию. Скорой рассказал, про рвоту кровью, был доставлен с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение. Снят этот диагноз был хирургом после простого осмотра и получения анализов (гемоглобин 160). От эндоскопии товарищщщ отказался, зато тут же потребовал капельниц, причем с магнезией и калием, сообщил, что в запое неделю и у него легко может развиться белка.
Я, выслушивая такие заявления, чувствовала себя просто официанткой в ресторане. Решила все-таки уточнить:
"Я правильно поняла, что вы неделю пьете водку, а мы обязаны вас откапывать, причем тем, что вы укажите?"
Он кивнул и снова пригрозил белкой.
Я тоже покивала и отправилась к шефу. Здесь он менеджер ресторана.
Шеф с интересом побобщался с "клиентом", согласился, что лечение нужно немедленное и позвал медсестру.
"Значит так. Мочевой катетер, центральный катетер, зонд в желудок, приготовить все для интубации. Белка дело опасное, как бы себе не навредил. Так что вязки тоже приготовьте. Да, зонд потолще и отмойте желудок до чистых вод. Надо сделать всё возможное".
Скорость, с которой товарищщщ почувствовал себя здоровым и подписал отказ от реанимации и от лечения вообще, впечатлила даже меня. А еще впечатлило, как красочно охарактеризовал его шеф в ординаторской. Он у нас очень чувствительный и хамов не любит.

Так что, господа выпивающие. Мы помогаем, а не оказываем услугу. Помните об этом и не зарывайтесь.

Leave a Reply